拉米呋啶治疗乙型肝炎的现状

      目前世界上有3亿多人为慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染，我国约占半数。此种感染最终可发展为肝硬化、肝癌，是当前WHO公布的人类疾病死亡原因中居第9位的疾病。为此，寻求理想的抗HBV药物一直是亟待解决的研究课题。以往α干扰素（IFN－α）被认为是唯一有效的抗病毒治疗药物，但它的适应症有限，疗效较差，不良反应的发生率较高，且价格昂贵。近年来，许多核苷类药物被发现具有很强的抗HBV作用，如拉米夫定、喷昔洛韦或其口服制剂泛昔洛韦、Adefovir及Lobucavir等，其中以拉米夫定的研究较为深入，因此，为乙型肝炎的抗病毒治疗开辟了新的途径。本文将目前拉米夫定用于治疗慢性HBV感染的现状综述如下。
    拉米夫定为一口服核苷类药物，全称2’，3’－双脱氧－3－硫胞嘧啶核苷，简称3TC。因其对逆转录酶的活性具有抑制作用，最先用艾滋病的抗病毒治疗。后来发现，3TC对HBV复制中逆转录过程的抑制作用也十分显著，于是人们开始研究其治疗慢性HBV感染的临床价值。3TC抑制HBV复制的作用机理，系药物在细胞内经磷酸化后，与脱氧胞嘧啶核苷（dCTP）竞争，进入合成中的DNA链，使其不能继续延伸而终止复制。这一反应不仅在合成负股HBVDNA的逆转录过程中，同样也可在合成正股HBVDAN的转录过程中实现。Boni等在3TC治疗过程中测定T淋巴细胞免疫功能时发现，3TC在大幅度降低病毒和抗原数量的同时，可使长期处于对HBV低反应状态的T细胞功能得以恢复，从而加强了机体对HBV的清除作用。体内外的研究还证实，3TC和其它双脱氧核苷类药物不同，在治疗剂量下，对正常的细胞分裂毫无影响，对线粒体DNA的合成也无抑制作用，因而具有极好的安全性和耐受性。
1.临床应用
1.1慢性乙型肝炎（CHB）：
    Dienstag等最先应用3TC治疗血清HBeAg和HBV DNA阳性珠32名CHB患者，分别口服25mg、100mg、和300mg、每日一次，连服12周。结果证明该药的耐受性很好，无明显不良反应，每日100mg和300mg的剂量均能使HBVDAN降至可测水平以下，并有ALT的减低。但疗程结束后，大多数病人的HBVDNA重新出现，HBeAg也很少消失。
    Lai等最近报道358例CHB患者使用3TC治疗的经验。用3TC25mg、100mg和安慰剂治疗的三组分别为142、143和73例，疗程一年，比较治疗前后肝组织学改善情况。结果25mg组改善者为49％、100mg组56％、安慰剂组25%；炎症坏死程度加重者，三组分别为8％、7％和26％；ALT持续正常者分别为65％、72％和24％。疗程结束时，血清HBVDNA水平较治疗前分别下降93％、98％和54％；100mg组16％的病人血清HBV DAN消失伴HBeAg转化为抗－HBe，剂组仅4％。作者认为，每日服用3TC100mg可使CHB患者肝组织学明显改善，并能提高血清HBeAg至抗－HBe的转化率。已有充分资料证明，3TC不仅适用于HBeAg阳性珠CHB患者，同样也适用于HBeAg阴性/HBV DNA阳性的患者,即HBV前C区变异株感染者,如Tassopoulos等 进行的随机对照双盲研究中,60例患者服3TC每日100mg,连用52周；另65例服安慰剂对照。结果在治疗24周时，3TC组中63％的患者HBV DNA已消失，ALT降至正常，而安慰剂组仅6％（P＜0.00）。疗程结束时，3TC组60％的患者肝活检示炎症坏死程度明显减轻；纤维化病变11％好转，86％无变化，可见3TC治疗HBV前C区变异株感染，同样能获得显著疗效。
    3TC对逆转录酶的高效抑制，可迅速阻止肝细胞内HBV的复制，切断HBVDNA的来源，使新的病毒颗粒不能组装，导致HBV在肝内的循环感染过程终止。同时，在机体免疫清除的作用下，感染肝细胞的数量逐渐减少，靶抗原的合成和表达也随之减少，从而使肝内的炎症坏死反应日趋好转。Honkoop等对13例慢性HBV感染者以3TC治疗6个月，研究其肝脏的组织学变化。结果所有病人在治疗期间HBVDNA均转阴，肝活检标本的平均组织学活动指数（HAI）以8－24周治疗后由服药前的4.4±0.8降至2.8±0.5，其中以碎屑样坏死的减轻最为明显。这些研究证明3TC确能通过对HBV的长期抑制，使CHB的病情缓解，肝组织损害得以改善。
1.2失代偿性肝硬化及肝功能衰竭
    HBV引起的失代偿性肝硬化甚至终末期肝功能衰竭也是3TC治疗的适应症，这就为更多的患者提供了肝移植的机会。Villeneuve等治疗12例严重失代偿性肝硬化患者，每日口服3TC100mg。结果除3例服药尚不足3个月者死于肝衰竭外，4例得以在用药6个月内接受了原位肝移植术。另5例服药时间平均13个月。病情显著好转，血清HBVDNA消失，转氨酶、胆红素、白蛋白及凝血酶原时间已接近正常，Child-Pugh计分也由11±1降至7±1。作者认为，3TC通过抑制HBV的复制，能有效地改善肝硬化患者的肝脏功能。Van Thiel等报告3TC治疗9例HBV引起的肝衰竭，其中4例在治疗过程中成功地施行了肝移植，另5例病情日趋稳定。上述结果说明，3TC不仅使这类病人的生存期延长，生活质量改善，而且为患者能安全地接受肝移植赢得了时间。
1.3脏器移植：
    接受肝移植的患者，如果术前HBsAg阳性伴有HBV复制，术后1年内HB复发率可高达80％－90％；如果术前HBsAg阳性但无病毒复制，其1年内复发率为40％－50％。肝移植术后HB复发，预后很差，一般在2－3年内发展为肝硬化或肝癌，重型肝炎的发生率也很高，因此有效地预防HB的复发是此类病人术后存活的关键。以往采用HB高效价免疫球蛋白（HBIG）作为预防肝移植后HB复发的主要措施，实践证明，这种价格昂贵的被动免疫预防方法效果很差。鉴于3TC能有效地阻断HBV的复制，因而近年来改用3TC或将3TC与HBIG联用，成功地预防或控制了移植肝的HBV感染。Nery等报告40例因HBV感染引起的终末CHB患者，在施行肝移植手术前后服用3TC，或在HBIG免疫预防失败后予以3TC治疗，结果97.5％的肝移植患者存活，82.5％消除病毒血症，说明3TC在预防和治疗肝移植后HB复发方面具有重要价值。Perrillo等对肝移植术后HB复发者用3TC进行抗病毒治疗，每日口服100mg，连服一年。结果52例患者中仅2例死亡，1例死于革兰氏阴性杆菌败血症，另1例死于白血病，其余50例病情均得以控制。可见3TC预防和治疗肝移植后的HB复发，不仅效果好，而且安全、价廉。
    对于需行肾移植的CHB患者，必须在控制肝炎的前提下才能接受手术，而手术后长期大量应用免疫抑制剂又极易使肝脏的HBV感染复发或加重，直接影响肾移植的成败甚至患者的生命。Rostaing等报告6例血清HBVDNA阳性的CHB或肝硬化患者，在接受移植后服用3TC，每日100mg，6个月后病毒血症迅速消除，ALT大多降至正常，肾功能良好，且未见不良反应。Juny等报告的6例中，2例在3TC治疗CHB过程中接受肾移植，4例在肾移植后HB复发时给予3TC。以4－14个月的治疗，同样取得肝功能正常和病毒血症消失的良效，抗排异的免疫抑制治疗也不受影响。此外，Picardi等还报告1例慢性髓性白血病患者，接受同种基因骨髓移植后出现HBV引起的肝损害，且不断加重，以3TC治疗后病情迅速控制。
1.4 HBsAg 携带者：
    应用3TC治疗HBsAg携带者的研究很少。Lai等报道42例HBeAg阳性的HBsAg携带者，其中36例分别口服3TC25mg、100mg和300mg，每日一次，连用4周；另6例给予安慰剂作为对照。结果服用3TC者停药时血清HBVDNA均降低90％以上，对照组则无变化（p<0.001），但停用3TC后周内HBVDNA迅速恢复至用药前的水平，ALT和HBeAg在治疗前后无变化。由于HBsAg携带者对HBV感染处于免疫耐受状态，机体对感染的肝细胞并无攻击或杀伤作用，短程3TC抗病毒治疗只能暂时HBV复制，无助于改变或消除病毒携带状态。至于长期服用3TC能否达到清除病毒之目的，尚待深入研究。少数HBsAg携带者的肝功能检查虽属正常，但肝活检却有明显的活动性炎症病变。对这部分携带者应视为CHB，必须及时予以3TC抗病毒治疗。
2.3TC的安全性
    迄今报告的所有接受3TC治疗者均对该药具有良好的耐受性，即使长程服药也示发现严重不良反应。Lai等对应用3TC治疗的285例与接受安慰剂对照的73例患者进行比较，发现两组治疗中呼吸道感染、头痛、咳嗽、腹泻、倦怠和咽痛等不良反应的发生率相似，血液学检查以及血清磷酸肌酸激酶和淀粉酶等也无明显改变。
    以往曾发现某些核苷类药物可引起细胞线粒体功能障碍，导致严重的临床综合征。为此，Honkoop等对15例接受3TC治疗者的肝活检标本进行线粒体的形态和功能研究。结果发现，常规的组织学和电镜检查示见任何中毒性改变；由细胞核DNA单独编码的线粒体和胞浆中的酶活性均属正常。基于3TC的安全性，其临床适应症已从CHB逐渐扩展到治疗由HBV活跃复制引起失代偿性肝硬化、肝功能衰竭、肝移植以及伴有免疫抑制的慢性肝病患者。
3. 3TC的疗程问题
    3TC的适当疗程至今仍在探索。由于3TC的作用机理是抑制而不是杀灭HBV，肝细胞内HBV能否消除主要取决于机体的免疫清除能力，因而当停药后病毒复制仍可恢复。临床实践也证明，数周或数月的3TC治疗只能缓解病情，大多数患者停药后肝炎复发。根据动力学研究，复制HBV的肝细胞其半衰期介于10－100天之间，说明宿主免疫反应的强度不同，对感染肝细胞的溶解速度也不同。假设患者肝脏中20％的肝细胞被HBV感染（0.2×10¹¹），其平均半衰期为40天，即使采用100％有效的抗病毒药物进行治疗，要使感染的肝细胞减少到数百个，至少也需要3年以上，更何况目前尚无一种药物能100％。可见，采用3TC治疗慢性HBV感染，疗程可能需要数年，甚至终生服用。
4.耐药性问题
长期应用3TC可诱导HBV产生耐药性，使血清中已经阴转的HBVDNA重新出现，甚至伴有病情的突发。耐药性的发生率与用药时间有关，每日口服100mg，52周后出现耐药毒株者药14％－32％，78周后累积发生率可达53％。Hadziyannis等认为，耐药性的产生也与剂量过低未能充分抑制HBV有关，长期应用每日剂量150mg的患者，血清HBVDNA持续阴转，未见复发者。
    HBV产生耐药的机理系因其多聚酶基因区发生点突变所致。多聚酶C区的亚结构域（motif）是HBV进行逆转录的活性部位，由酪氨酸（Y）－蛋氨酸（M）－天门冬氨酸（D）－天门冬氨酸（D）即YMDD组成，该部位正是3TC干扰HBV复制的结合位点。研究证明，YMDD中的第552位的蛋氨酸可被缬氨酸（V）或异亮氨酸（I）取代，生成 YV₅₅₂DD或YI₅₅₂DD，导致亚结构域的空间构型改变，从而妨碍了与3TC的结合。YIDD变异可单独存在；而YVDD则常伴有多聚酶B区第528位的亮氨酸（L）由蛋氨酸（M）取代。变异后的HBV对3TC的敏感性显著下降，与野毒株比较，降低程度轻者20－100倍，与野毒株比较，降低程度轻者20－100倍，重者可超过1万倍。
    HBV发生变异后的临床意义不清楚。Lai等发现，变异株和野毒株可同时存在。当YMDD变异后，只有少数患者的血清HBVDNA重现，ALT也可回升，但均低于用药前水平，而且对组织学的改善并无影响。近来研究也证明，病毒发生变异后HBV的逆转录酶特性也随之改变，导致病毒的复制缺陷，使血清HBVDNA不能反跳到治疗前的水平。停用3TC后变异株很快消失，野毒株恢复。学者们指出，3TC长期效果取决于耐药毒株发生率及其致病性。
5.联合治疗问题
    3TC远非治疗HBV感染的理想药物。除上述耐药现象外，主要因为3TC只能阻断肝细胞内HBV复制中的逆转录（RNADNA）过程，不仅对已整合入染色体HBVDNA毫无影响，对染色体外的游离基因模板即共价闭环DNA(cccDNA）也毫无作用，因而停药后肝炎可以复发。当前，随着抗病毒药物的不断增多，为了提高疗效，延迟或减少耐药毒株的产生，学者们又致力于3TC与其它核苷类药物或IFN－α联合治疗的研究。
    Colledge等以体外实验证明，3TC联合喷昔洛韦可发挥相加甚至协同的抗HBV作用，但迄今尚无此种联合治疗的临床观察报道。以往用IFN－α治疗CHB的研究证明，治疗前血清HBVDNA水平低者反应率较高，因此推测先用3TC使血清病毒水平减低再联用IFN－α，疗效可能会高于单一药物的治疗。Heathcote等报告将226例CHB随机分为三组同时开始治疗：3TC组82例，每日口服100mg，连服52周；IFN－α组69例，每次10MU， 每周3次，连用16周；联合治疗组75例，服用3TC8周后再与IFN－α联用16周；所有患者均随访至64周。结果表明，第52周时，ALT持续正常者三组分别为40％、17％和25％；但第64周时ALT正常者中分别有71％、36％和22％肝炎复发。组织学改善者三组分别为38％、36％和28％。HBeAg血清转化率第52周时为18％、19％和29％，第64周时为20％、22％和25％，联合治疗组稍高于单一药物组，但无统计学意义。Multimer等对20例IFN－α治疗失败者以3TC联用IFN－α进行复治，疗程16周。结果发现此种疗法的耐受性很好，其副作用与单用IFN－α者无异，药物间也无拮抗作用。治疗期间HBVDNA产被清除，其中4例HBeAg/抗HBe血清转化，但停药后19例复发，仅1例抗HBe持续阳性 ，疗效令人失望。调整给药间隔时间并延长疗程是否会提高联合治疗效果，有待研究。
    综上所述，3TC作为逆转录酶的强抑制剂，在控制慢性HBV感染方面具有确切的近期疗效，且有良好的耐受性，是当前CHB抗病毒治疗的有效药物，鉴于3TC不能清除肝细胞内HBV复制的来源，长期用药又存在耐药问题，因此积极寻求更为有效的治疗药物和方法仍为当务之急。      
＜摘于国外医学流行病学传染病学分册  1999，26（3）：114     作者：王耀宗＞

拉米夫定治疗慢性乙型肝炎病人的长期疗效
姚光弼　王宝恩　崔振宇　姚集鲁　曾明德
【摘要】目的　通过多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验，研究拉米夫定(lamivudine)对慢性乙型肝炎（乙肝）病人的疗效和安全性。方法　随机选择322例慢性乙肝病人用拉米夫定治疗(100mg/d)，107例病人服用安慰剂作对照, 共治疗12周。在12周治疗结束后，拉米夫定组和安慰剂组病人均继续服用拉米夫定100mg治疗至52周。疗效评估包括临床症状和体征、肝功能和HBV复制指标。结果　治疗12周,拉米夫定组HBV DNA累计阴转率(低于1.6ng/L)和最终阴转率均显著高于安慰剂组(92.2%对14.1%, P<0.01；78.5%对11.1%, P<0.01)。第52周末，拉米夫定治疗组的HBV DNA最终阴转率与安慰剂/拉米夫定对照组差异无显著性(71.0%对77.7%, P>0.05)。治疗结束时，拉米夫定治疗组和安慰剂/拉米夫定对照组病人HBeAg并伴有抗-HBe阳性的血清转换率差异无显著性(7.5%对5.2%, P>0.05)。无1例发生HBsAg阴转。第12周时拉米夫定组ALT的复常率高于安慰剂组(60.3%对27.5%, P<0.05)。治疗结束时，两组病人ALT的最终复常率差异无显著性(70.9%对74.5%, P>0.05)。拉米夫定组48周时HBV YMDD的变异率显著高于安慰剂/拉米夫定组(14.6%对5.0%, P<0.05)。在12周和52周的治疗过程中，总的不良事件和反应发生的频率和轻重程度在拉米夫定组和安慰剂/拉米夫定组之间无明显差别。未发生与研究药物相关的严重不良反应。结论　拉米夫定长期治疗，可继续抑制HBV的复制，伴有ALT的明显改善。长期服用拉米夫定可以很好耐受，安全性良好。
　　【关键词】 乙型肝炎　乙型肝炎病毒　拉米夫定

Long-term effect of lamivudine treatment in chronic hepatitis B virus infection
YAO Guangbi, WANG Bao’en, CUI Zhenyu, et al.
The Jing’an Qu Central Hospital, Shanghai 200040
　　【Abstract】 Objective To evaluate the long-term effect of lamivudine on the loss of serum HBV DNA, HBeAg/antiHBe seroconversion and ALT levels in chronic hepatitis B patients and its safety profile and tolerance with multi-center, randomized, double blind and placebo controlled trial. Method 429 patients with chronic HBV infection as defined by positive HBsAg, HBeAg and HBV DNA were enrolled and randomized into lamivudine and placebo groups. 322patients received lamivudine 100mg daily and 107 patients received placebo treatment for 12 weeks. Then, all patients were offered a further 40 weeks of open label lamivudine treatment. The efficacy and safety were evaluated with clinical, biochemical, hematological and virological parameters. Results After 12 weeks treatment, HBV DNA response (serum HBV DNA<1.6ng/L) rate in lamivudine group was higher than in placebo group (92.2% VS 14.1%, P<0.01); but at week 52, there was no difference between lamivudine and placebo/lamivudine groups (71.0% VS 77.7%, P>0.05). Rate of HBV DNA breakthrough in lamivudine group was higher than in placebo/lamivudine group (24.4% VS 8.5%, P<0.01). Proportion of HBeAg/anti-HBe seroconversion had no

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