、肝移植术后的一般处理：
1．饮食：在胃肠功能未恢复前应禁食，只有少量药物如晓悉等可经胃管管饲，一旦 胃肠功能恢复应尽早进食。
2．体位：术后早期一般以平卧位为主。护理时动作要轻柔。意识清醒鼓励早期活动 ，体位改变时，需注意中心静脉压等情况的变化。
3．吸氧：拔除气管插管后应给予鼻导管吸氧至呼吸功能恢复正常。
4．各种引流管的处理：
（1）胃管：在应用胃管期间，定时抽吸、冲洗，并可经胃管注入一些治疗药物,一旦 肛门排气及排便即可拔除。
（2）尿管：保留期间定期生理盐水冲洗，生命体征稳定后可拔除。
（3）CVP管、动脉压管及其他有创导管：除CVP管可保留一段时间（有些可长达几周 ）用来维持输液外，其他各管均在血压稳定24小时后拔除。CVP管保留期间定期换药防 止感染，一旦怀疑此处有感染可能立刻拔除，并将导管尖端送培养。
（4）腹腔引流管：在引流量减少后逐步拔除。
（5）T管：一般来说肝脏移植术后均带有T管，除引流胆汁外，它尚有助于观察病况、 诊断病情，有时甚至可经过T管对胆管的某些并发症进行治疗。术后胆管的胆汁均需 培养，术后2－3周可行造影，无胆漏、胆道狭窄、结石和感染及出血，则夹闭T管。 在有黄疽或考虑病人有感染的情况下，应放开T管，首先观察胆汁的量、颜色等，做涂 片检查有否脓球及真菌袍子，同时送培养，必要时可造影检查。拔管一般应在3-6个月 或更久，拔管前应做T管造影，确保无胆管并发症，同时做胆汁培养和药敏。保留期间 可交替应用生理水冲洗，或根据胆汁培养结果应用相应药物冲洗。
（6）气管插管：移植术后相对稳定的病人一般在48小时内拔除气管插管，但是如液体 过量引起肺水肿和胸腔积液、脑病引起的呼吸机无力或肺部严重感染等需延长带管时间。
5．维持水、电解质、酸碱平衡：
液体补充原则为累积损失量、额外损失量、生理需要量。但是肝移植病人病情严重，手 术创伤大、时间长，液体的进出量多，对病人的生理干扰非常大，因此必须结合临床表 现和各项检查结果来决定补液量的多少。通常的补液为晶体和胶体，胶体的补充需根据 胶体的丢失情况、肝功能情况等补充。最常用的胶体液有全血、血浆和人血白蛋白等。 我们的经验是，晶体液约占全部液量的2/3，胶体液占1/3，胶体中血浆和人血白蛋白交 替使用。补液过程中需要注意电解质平衡，重点需注意高钠、低钾、低钙血症等。根据 血液检测结果，进行钾、钙、镁等离子的补充。持续高血钾常提示早期肝功能不良。除 此之外，微量元素也应及时补充。肝移植病人术后常出现酸碱平衡失衡现象，故必须经 常进行血气分析，有异常时要查明原因。只要纠正病因，一般都能恢复正常，如病因暂 时不能纠正，则需对症处理
4、营养支持：
需要作肝移植的病人大部分都有中毒营养不良，肝移植后营养需要量很高，从腹部引流和第三间隙的蛋白丢失量也很多，因此肝移植术后病人的营养的补充非常重要。其营养的补充一般遵循两个原则，即根据肝的代谢及肝功能状况补充营养和尽早从胃肠道进食。一般每天需补充热量30Kcal/kg/d，葡萄糖与脂肪乳各补充一半热量，脂肪乳最好使用中长链及浓度较低的，这样对肝脏负担小。另外可根据肝肾功能适当补充支链或肾病氨基酸。
静脉营养要在术后36小时开始，如果病人情况稳定，可在48小时内将热量增到需要水平。
抗感染治疗：
（1）抗细菌治疗：一旦发生感染尽可能按照细菌培养及药敏结果选择抗生素。抗细菌药物以广谱为主，其范围应覆盖革兰阳性菌、阴性菌及厌氧菌。抗生素的选择应是对肝、肾毒性小的药物。
（2）抗真菌治疗：真菌感染是肝移植术后死亡的重要原因之一，因为应用各种导管及广谱抗生素的大量使用，真菌感染率较高，大多在术后2个月内发生。应按照培养和药敏的结果进行治疗，但即使培养是阴性结果，如果出现不明原因的发热使用抗生素效果不佳时，建议加用抗真菌药物如大扶康或二性霉素B等。
（3）抗病毒感染：最常见的是CMV感染，可引起移植肝的排斥反应等严重后果。肝移植术后病人应定期做CMV抗原和抗体的血清学检查，一旦发现CMV抗原阳性，如无任何症状，即病毒血症，也应使用更昔洛韦治疗，10mg/kg/day分两次静脉输液，直至病原学检查阴性为止。如患者出现靶器官的症状，使用更昔洛韦治疗，10mg/kg/day分两次静脉输液，效果不佳时可加用磷甲酸（可耐）及丙种球蛋白。CMV感染极易复发，因此使用时间最短持续两周以上。
（4）其他：结核杆菌、支原体等的感染较为少见
5、常用免疫抑制方案A
各医院可根据自己的条件进行调节。
A． 以CsA为主的联合方案：
CsA：术前晚及术晨各口服200mg。
术后早期以静脉持续输注为主，5mg/kg/d（根据血药浓度调节用量），血药浓度谷值（口服前）保持在500-600ng/ml。改为口服后10mg/kg/d（根据血药浓度调节用量），各期血药浓度谷值：术后1月内400ng/ml；术后1-3月300-400ng/ml；术后3-6月250-300ng/mg；术后6月-1年150- 200ng/ml；术后1年以后100-150ng/kg。另外，目前多提倡C2（即服药后两小时的血药浓度）的检测，术后前6个月为1000ng/ml，6-12个月800ng/ml，12个月后600mg/ml。
激素：术中甲强龙1g静脉滴注
术后第一天：甲强龙500mg iv Qd
术后第二天：甲强龙160mg iv Bid
术后第三天：甲强龙120mg iv Bid
术后第四天：甲强龙80mg iv Bid
术后第五天：甲强龙40mg iv Bid
术后第六天：甲强龙20mg iv Bid
术后第七天：甲强龙20mg iv Qd或强的松每天20mg口服Qd
3个月内：强的松20mg口服Qd
3-6个月：强的松15mg口服Qd
6个月后：强的松5-10mg口服Qd
骁悉：术后早期每天1g口服Bid（或胃管内注入），其后逐渐减量，半年后可考虑停药。
硫唑嘌呤：1.5mg/kg/d口服（或胃管内注入），其后注渐减量为1mg/kg/d，术后9个月后可考虑停药。
晓悉与硫唑嘌呤可任选一个，晓悉相对副作用较小，但价格较贵；硫唑嘌呤价格便宜但副作用较大
常用免疫抑制方案B
B． 以FK506为主的联合用药方案：即FK506加激素、晓悉或硫唑嘌呤
FK506：0.15mg/kg/d口服（或胃管内注入），血药浓度谷值（服药前）维持在10-15ng/ml，其后可逐渐减量。\ | 当日 | 术后1日 | 2日 | 3日 | 4日 | 5日 | 6日 | CsA | [晨起8～10mg/kg p.o.]
可不用 | 2-4mg/kg 24hr静脉泵入 | iv减量
8-10mg/kg/d p.o. q12h | iv减量
8-10mg/kg/d p.o. q12h | 8-10mg/kg/d p.o. q12h | 同前日 | 同前日 | MP or PS | 1000mg，门静脉开放时 | 50mg q6h
iv | 40mg q6h
iv | 30mg q6h iv or p.o | 20mg q6h iv or p.o | 20mg q12h iv or p.o | 20mg q12h iv or p.o | Aza | \ | 1-2
mg/kg/d
p.o. qn | 同前日 | 同前日 | 同前日 | 同前日 | 同前日 | FK506 | \ | 0.01-0.05
mg/kg 24hr iv维持
0.1-0.3 mg/kg/d p.o.或胃管 q12h | 0.1-0.3mg/kg/d p.o. 或胃管 q12h | 同前日 | 同前日 | 同前日 | 同前日 | MMF | \ | \ | 30-40 mg/kg/d (约1-3g/d) p.o. q12h | 同前日 | 同前日 | 同前日 | 同前日 |
6、急性排斥反应的治疗：
急性排斥反应常发生在移植肝功能恢复后，尤其在术后5-10天最多见。经免疫抑制剂逆转后，仍然可以在术后半年以至一年内多次重复间隔出现。急性排斥反应中起主要作用的是细胞免疫，在肝脏移植后5-7天出现发热、肝脏肿大并存在压痛、黄疽加深、胆汁分泌骤减和颜色变淡、肝功能异常、血清胆红素急剧上升、凝血酶原时间延长等均需高度怀疑排斥反应。目前认为急性排斥反应主要依靠肝活检并根据组织学所见进行诊断。
治疗方案：
a．激素冲击疗法：第一天甲强龙1g iv Qd，第二、三天甲强龙500mg iv Qd
b．上述方法无效时，可考虑使用OKT3 5mg/d连用10-15天，或抗淋巴细胞免疫球蛋白（ALG）。
c． 停CsA24小时后改用FK506。
慢性排斥反应：
可在以至后数周发生。临床上常表现为无症状的肝功能逐渐减退、碱性磷酸酶和转肽酶升高，进而发展为慢性肝功能衰竭，出现黄疸。
肝脏穿刺活检病理可见小动脉炎、纤维化和小动脉管腔渐窄、堵塞，胆管腔渐闭塞、消失，肝门部淋巴细胞、浆细胞和巨噬细胞浸润。
治疗目前无有效方法，需要再移植。但有部分病例再移植后，仍可出现慢性排斥反应。
凝血功能调控治疗：
术后早期即应严密监测出血时间、凝血时间、血小板、弥漫性血管内凝血(DIC)全套功能等，并据此来调整药物的应用。正常情况下，手术后早期由于肝功能尚未完全恢复，在有广泛渗血的情况下，可适当应用止血药物。随着移植肝功能的恢复，出凝血障碍会迅速纠正，此时应防止各吻合口的血栓形成。我们的经验是，如患者凝血功能障碍，有广泛渗血，应输注适量的凝血物质或新鲜冰冻血浆，以及血管外凝血药物。但血小板低于5x109/L时适当输血小板。如考虑有血管内血栓形成危险时，则给予抗凝治疗，如低分子肝素0.3ml/d皮下注射。
保肝利胆治疗：
肝利欣150mg/d静脉滴注，思美泰2.0g/d分两次静脉滴注，古拉定1.2g/d分两次静脉滴注，尽量简化用药。当新肝发挥正常功能后可逐渐停药。
胃肠功能保护治疗：
原发疾病、手术和术后大剂量激素的使用，可使胃肠功能受损。因此，移植后早期就应常规使用胃肠功能支持的药物。如高舒达（西咪替丁）40mg/d分两次静脉滴注，洛赛克40mg/d静脉滴注。
降压治疗：
一般于术后4-5天即可出现高血压，因此术后早期及应服用降压药物，主要降压药物有钙离子通道拮抗剂、ACE抑制剂类药物，并可配合使用利尿剂。如口服药物降压效果不好，可使用压宁定、硝酸甘油或硝普纳等扩张血管药物静脉内持续滴入。
镇痛治疗：
有条件是可以术前留置硬膜外管术后使用镇痛泵镇痛，效果较好，并且对肝功能影响小。短效的麻醉镇痛药如芬太尼可以有很好的镇痛效果，但不会损伤肝功能，这些药物的代谢是通过体内的重新分布而不会在肝内蓄积，因而它们在肝功能尚没有恢复的病人体内不会长久存在的
7、肝移植术后监测
1．生命体征：术后早期应密切监测血压、脉搏、呼吸、CVP等，有条件时也可进行心排出量、肺动脉压等检测，待患者情况稳定后减少监测频率。
2．血、尿常规：早期每日一次，待结果正常后可每周两次。
3．血液生化检查：早期每日一次，以了解肝、肾功能的情况，待结果正常后可每周两次。
4．凝血功能检查：凝血酶原时间PT，白陶土部分凝血活酶时间APTT，凝血酶原活动度PTA，FIB，FDP等DIC全套检查，第一周每日一次，其后每周两次直至正常。
5．血电解质检查：K+、Na+、Cl-、Ca++等检查早期每日一次，待结果正常后可每周两次。
6．环孢A血药浓度监测：静脉给药时，每天检测两次；改为口服后，每日早晨查一次谷值，待血药浓度基本稳定后，可每周检查一次。另外，现在多主张进行C2的检测，即服药2小时后的血药浓度，认为此浓度更能代表环孢A在体内的吸收程度，我们有部分病人也已改为检测C2。
7．肝炎病原学检查：乙肝两对半及HBV DNA，HCV PCR和抗HCV的检测术后一周内即应检查，1月、3月后仍需复查。
8．HIV PCR、抗HIV检测：术后一周内即应检查，1月、3月后仍需复查。
9．CMV血清血检查：CMV抗原、抗CMV IgG、IgM与培养同时取标本。
10．血氨检查：患者神志异常时每日检查一次，直至神志恢复正常。
11．血病原菌培养：在ICU期间要定期检查，其后有感染症状出现时随时检查并加药敏检测。
12．分泌物、引流物细菌培养：每周检查一次，如怀疑有感染则随时检查。
13．胸大片：术后早期可每日拍床旁胸片，待呼吸功能稳定后每周拍一次胸片直至正常，如怀疑肺部病变，则随时进行检查。
14．超声检查：尽可能采用彩色超声多普勒检查，它不仅可以显示肝实质回声有无异常、胆管有无扩张、胸腹腔有无积液等，还可以准确显示各吻合血管的直径和血流动力学的情况。术后每周应作一次超声检查直至正常。另外，术中超声的应用越来越受到重视，术中对吻合的肝动脉进行超声检查，若血流状态不好可及时补救以减少术后肝动脉并发症。
15．CT、MRI检查：CT检查可以了解肝脏的大小，实质是否均匀，有无脓肿、坏死以及肿瘤复发，腹腔有无积液，血管内有无血栓，胆道系统有无狭窄、扩张积结石等。术后病人条件允许后就应行CT检查。
MRI检查对胆道系统呈象效果较好，因此在胆道系统并发症时或CT诊断不明确时可行MRI检查。
16．血管造影：在怀疑有血栓形成或肿瘤复发时进行。
17．骨扫描：怀疑肿瘤骨转移时进行。
18．T管造影：术后2～3周、拔管前、以及带管期间出现黄疸怀疑胆道系统疾病时都应进行T管造影。
19．肝活检：一般手术后7天、1月、半年和1年时常规做活检。当病情变化需要，可随时活检明确诊断。另外所取病理组织应加做CMV免疫组化检测已确定肝脏组织有无CMV感染。
20．上消化道造影：术后病人条件允许后就应进行，以了解有食管胃底无静脉曲张、溃疡等病变。
肝移植术后特殊处理：
肝移植术后肾功能衰竭的防治：
肝移植术前可能有包括肝肾综合征在内的肾功能不全，术后肾功能不全发病率也较高。对肾功能的影响因素包括：与终末期肝病有关的肾功能不良，复杂的肝移植手术，术后肝功能状态差，抗排斥和抗感染使用的肾毒性药物以及感染等并发症。其中术中主要因素是血液动力学的重大改变导致的肾脏低灌注损伤或肾脏淤血。术后的最常见的损伤因素是环孢霉素A的肾毒性作用。
术后维持足够的血容量、精确控制液体量、密切监测环孢霉素A的血药浓度、选用无肾毒性或肾毒性小的抗生素和抗真菌药物，对避免环孢霉素A造成的肾功能损害有很大作用。另外小剂量多巴胺（1-2mg/kg.min）及前列腺素E1的应用有保护肾功能的作用。
对于术后早期肾功能衰竭的患者，血液动力学还不稳定，尽量不使用透析而是较温和的方法来去除病人体内液体及有毒物质的积聚，如持续动静脉血液滤过，持续静脉-静脉血液滤过。
对于术前有严重肾功能不全和病理学证实的肾脏损害应考虑肝肾联合移植。这是一种较成功的手术方式，但必须严格局限在肾功能不全为不可逆转的患者，且不适用于肝肾综合征和急性肾小管坏死的病人
资料提供：武警总医院肝脏移植中心 |
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